Síndrome de Intestino Irritable (parte IV)

¡Hola coquitos!♥ Como no podía ser de otra manera, la parte de tratamiento dietético de SII merece un post enterito, y por ello la penúltima entrega va dedicada 100% a este tema. En el caso de trastornos gastrointestinales, especialmente cuando son funcionales, los pacientes tienden (bueno, tendemos, que también me incluyo) a investigar y seguir el rastro de aquellos alimentos culpables de hacer que nos sintamos como una mi**** (nunca mejor dicho, vaya) de forma tan obsesiva que ni el CSI buscando el culpable de un asesinato, y llegamos a parecer tal que así como el hombrecillo que os dejo en la foto de abajo.

Buscando alimentos sospechosos en el tratamiento dietético del SII
Intentar averiguar qué alimentos te provocan síntomas puede sentirse tal que así.

Entonces, si no quieres acabar como nuestro amigo de la foto, te invito a que te quedes, que te cuento lo que sabemos de momento sobre el tratamiento dietético en SII.

«¿Y ahora qué como?»

Qué pregunta tan recurrente. Sin duda algo muy frecuente en pacientes con SII es que en su mayoría los síntomas gastrointestinales suelen ir asociados a la ingesta de determinados alimentos que actúan desencadenando esos síntomas, o bien incrementando su intensidad y/o frecuencia. Por tanto, realizar ciertas modificaciones dietéticas puede contribuir a una mejora de la sintomatología digestiva y, en consecuencia, de la calidad de vida.

Las estrategias dietéticas que podríamos identificar como más relevantes en el manejo de SII son las recomendaciones generales de la guía NICE y la dieta baja en FODMAPs (puedes visitar la página web de la Universidad de Monash, «creadores» de la dieta baja en FODMAPs). También se pueden encontrar otras estrategias dietéticas como la dieta de los carbohidratos específicos (SCD por sus siglas en inglés) y la dieta de eliminación.

Vamos a ver en qué consisten, a rasgos generales, cada una de estas dietoterapias o estrategias dietéticas terapéuticas, para más adelante compararlas y comentar sus luces y sombras (aunque ya os adelanto que algunas tienen más sombras que otra cosa).

Guía NICE

El NICE (National Institute for Health and Care Excellence) dispone de guías clínicas con recomendaciones basadas en evidencia científica para diversos trastornos y patologías, entre las que se encuentra una guía para el manejo de SII. En ella, entre otra mucha información, se recomienda dar a los pacientes con SII recomendaciones generales del estilo de vida, incluyendo actividad física y alimentación para el manejo sintomático. Además, recomiendan a los profesionales sanitarios que asisten a pacientes con SII, animarles a invertir tiempo en ocio, descanso y relajación, así como también evaluar el nivel de actividad física de los pacientes y, en los casos donde el nivel de actividad sea demasiado bajo, animarles y ayudarles a incrementar su actividad física.

En el caso de las recomendaciones dietéticas, se trata de consejos generales y sencillos que son relativamente fáciles de seguir que son considerados por muchos autores como el tratamiento dietético de primera linea. Os dejo un resumen de las recomendaciones por aquí:

Dieta baja en FODMAPs

La dieta baja en FODMAPs es una estrategia dietética desarrollada por un grupo de investigadores de la Universidad de Monash, en Australia, como posible tratamiento dietético de SII. En resumen, podemos decir que consiste en reducir el consumo de alimentos ricos en ciertos tipos de hidratos de carbono (fructosa, manitol, sorbitol, lactosa, fructooligosacáridos, galactooligosacáridos) para mejorar la sintomatología y posteriormente reintroducir los alimentos restringidos o eliminados temporalmente, para comprobar tolerancia de cada tipo de compuesto y poder transicionar, en medida de lo posible, a una alimentación completa, equilibrada y que no desencadene o exacerbe sintomatología, y a ser posible que sea relativamente moderada o incluso alta en FODMAPs, ya que muchos alimentos ricos en FODMAPs son especialmente interesantes para nuestra microbiota.

¿En qué consiste la dieta baja en FODMAPs?

Consta de 3 fases:

  • Fase 1 (fase restrictiva): consiste en reducir (NO ELIMINAR) la cantidad de FODMAPs que se ingieren, con el objetivo de reducir lo máximo posible la sintomatología. Esta fase puede tener una duración entre 4 y 6 semanas, como máximo 8 en casos excepcionales, aunque cuanto menos tiempo estemos en esta fase, mejor.
  • Fase 2 (fase de reintroducción): consiste en mantener como dieta base la de la fase 1 mientras volvemos a reintroducir cada FODMAP de forma ordenada y progresiva (diferentes cantidades del mismo FODMAP). Por ejemplo: si comenzamos con fructosa, probamos un alimento muy rico en fructosa en 3 días: cantidad baja (día 1) – cantidad media (día 2) – cantidad alta (día 3). Después de probar la cantidad más alta, se realiza un descanso 1-2 días, en el que se seguirían las mismas pautas que en la fase 1. Si aparecen síntomas el día 1 o 2, se para en ese momento y se hace el descanso. Cuando se acaban las reintroducciones de todos los FODMAPs, antes de pasar a la fase 3 puede repetirse alguno de los FODMAPs cuyo primer intento no fue del todo bien.
  • Fase 3 (fase de personalización): después de revisar cómo han ido las reintroducciones, se pasa a ir introduciendo poco a poco en el día a día aquellos FODMAPs que se han tolerado bien, y también se pueden probar alimentos que tienen varios tipos de FODMAPs. Sin embargo, tampoco descartamos completamente los que no se toleraron demasiado bien en la fase 2, ya que la tolerancia puede ir cambiando y merece la pena volver a testear aquellos FODMAPs que fueron regulín con cantidades pequeñas porque muchas veces se consigue ganar tolerancia con el tiempo. El objetivo es que puedas llevar una alimentación lo más completa y variada posible, manteniendo los síntomas a raya.

¿Dónde están los FODMAPs?

La respuesta aquí es algo complicada, porque dentro de cada tipo de FODMAP encontramos alimentos de diferentes grupos alimentarios. En este sentido, es MUY recomendable la App de Monash, ya que tenéis el listado de los alimentos analizados actualizado según lo que el grupo de investigadores va descubriendo, y aparece desglosado qué FODMAP tiene cada alimento y cantidad baja, moderada y alta del FODMAP en cuestión. Se me ocurre que quizás os grabe un video y lo cuelgue en reels de Instagram para que podáis ver cómo es y si os interesa.

De todas formas, para qué os hagáis una idea general de dónde encontramos cada FODMAP, os dejo por aquí un resumen:

Eso sí, hay que tener presente que el contenido en FODMAPs puede variar mucho, ya no solo porque podamos tener diferentes variedades de la misma fruta o verdura (y ya ni te digo de alimentos más «elaborados» como el pan), sino que además va a depender del suelo, del estado de maduración, del modo de elaboración, etc. Por eso, el que haya alimentos que en la App o listados que encontréis aparezcan como aptos o no aptos, no siempre es del todo exacto. Tomaros los listados como algo orientativo para ayudaros a identificar qué FODMAPs es quizás el que toleráis mal.

También, sobra decir, que NO ES RECOMENDABLE REALIZAR ESTA DIETOTERAPIA POR TU CUENTA Y RIESGO. Ninguna dietoterapia en realidad, pero mucho menos esta, tanto por la duración de la fase restrictiva como también por la fase de reintroducción, que es donde se suelen cometer muchos errores (y en consecuencia, no se suele llegar a la fase 3). Así que porfa, ponte en manos de un nutri/TSD que controle de este tema y tenga experiencia.

Dieta de los carbohidratos específicos (SCD)

La SCD es una dieta que fue pensada en un inicio como tratamiento de la enfermedad celíaca, y estos últimos años se ha probado en personas con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y SII.

Se basa en la idea de que nuestro intestino no está «capacitado» para digerir carbohidratos complejos (disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos), de manera que solo se permite el consumo de monosacáridos. Por tanto, se excluyen los siguientes alimentos:

  • Todos los granos de cereales (arroz, trigo, cebada, avena, maíz…) y sus derivados (harina, pan, pasta…).
  • Azúcar de mesa (blanco, moreno) y todo tipo de azúcar o sirope procesado
  • Patata, boniato, yuca
  • Leche y derivados con lactosa
  • Ultraprocesados en general (gominolas, galletas, bebidas azucaradas, helados, lácteos azucarados…)
  • Margarina y aceite de canola
  • Algunas bebidas vegetales (soja, arroz, avena…)
  • Bebidas azucaradas (p.ej. refrescos, zumos, batidos…)
  • Carnes procesadas/embutidos (con aditivos)
  • Conservas de vegetales/frutas (con aditivos)
  • Algunas legumbres
  • Algas o productos/elaboraciones que las contengan

Quitando eso, se quedan como alimentos «permitidos»:

  • Miel, glucosa, fructosa, sacarina, xilitol y sorbitol como edulcorantes
  • Algunas legumbres (alubias blancas, lentejas, guisantes, guisantes partidos, anacardos y cacahuetes con cáscara y sin tostar, mantequilla de cacahuete 100% cacahuete)
  • Quesos sin lactosa (curados y semicurados, tipo Suizo, Colby, Cheddar, Parmesano…); requesón (sin nada añadido)
  • Yogures caseros (fermentados al menos 24h)
  • La mayoría de vegetales (frescos, congelados, crudos, cocinados) sin aditivos
  • Frutas (frescas, congeladas, crudas, cocinadas, secas…) sin azúcar añadido
  • Mantequilla
  • Aceite, vinagre blanco, mostaza
  • La mayoría de frutos secos y harinas derivadas de los mismos
  • Té, café

¿Cómo se hace?

De forma similar a la dieta baja en FODMAPs, la SCD es un tratamiento dietético de SII que también se divide en etapas, que explico por encima la idea:

  • Etapa 0: dura 1-5 días (dependiendo de los síntomas presentes y su intensidad). Es la etapa más restrictiva. Es una dieta blanda, de fácil digestión.
  • Etapa 1: se introducen algunos alimentos (algunas frutas y verduras cocinadas, solo plátano muy maduro como fruta cruda; almendra…).
  • Etapa 2: se continúan añadiendo nuevos alimentos para comprobar tolerancia (más frutas y verduras cocinadas, aguacate crudo maduro, derivados de algunos frutos secos…)
  • Etapa 3: se continúan añadiendo nuevos alimentos para comprobar tolerancia (más frutas y verduras cocinadas; más derivados de algunos frutos secos)
  • Etapa 4: se continúa probando la tolerancia a diferentes frutas en crudo y sin piel, diferentes verduras en crudo, métodos de cocción más «pesados» (frituras), y legumbres cocidas.
  • Etapa 5: se deja para el final introducir frutas crudas con piel y frutos secos enteros.

Dieta de eliminación

En este caso, no es una dieta con un protocolo en concreto y unos listados, como son las anteriores, sino más bien consiste en eliminar temporalmente aquellos alimentos que son sospechosos de desencadenar y/o exacerbar la sintomatología. Los más habituales son:

  • Cebolla, ajo
  • Lácteos (especialmente leche y yogur)
  • Cereales con gluten (sobre todo trigo)
  • Chocolate
  • Mantequilla
  • Café
  • Elaboraciones picantes, muy especiadas y/o grasas
  • Refrescos
  • Verduras crudas
  • Verduras más flatulentas (coliflor, coles de Bruselas, alcachofas)
  • Legumbres
  • Nueces
  • Huevos

Lo ideal sería hacer previamente un registro (de unos 7-14 días), tanto de ingestas como de sintomatología para intentar identificar a esos alimentos sospechosos, para empezar a eliminar esos. Además, importante tener presente que lo recomendable es ir eliminando de 1 en 1 (p.ej. si eliminas 3 de golpe y mejoras, ¿cómo sabes si es 1, 2 o todos los que te sentaban mal?), y continuar llevando un registro de sintomatología e ingestas.

Este tratamiento dietético de SII se podría hacer sin consultar un nutri/TSD, pero el que se pueda hacer por tu cuenta no quiere decir que sea lo recomendable. Entre otros inconvenientes de hacer este tipo de pautas por tu cuenta, tendríamos que mencionar el hecho de que no se va a interpretar el registro de forma objetiva, no siempre es fácil identificar los alimentos que dan problemas (y más si no tienes formación específica), hay riesgo elevado de restringir muchísimo más de lo necesario, etc. Así que, por fa, no hagas ningún tipo de modificación dietética de este tipo sin consultar con un nutri/TSD previamente.

¿Cuál es la mejor opción?

Buena pregunta. Y la respuesta es la que a nadie le gusta «depende». Incluso podemos decir que puede que ninguna. Sin embargo, no desesperes, porque voy a dejarte por aquí una tabla con las ventajas y desventajas de cada una, y más adelante las comentaremos e intentaremos sacar alguna conclusión.

Tratamiento dietético de SIIPosibles ventajasPosibles inconvenientes
Dieta NICE-Fácil de seguir y mantener (mejor adherencia)
-Menor restricción y menor riesgo de malnutrición
-No llega a superar a la FODMAPs en cuanto a mejoría de síntomas
-En algunos casos estas recomendaciones pueden quedarse cortas
Dieta baja en FODMAPs– Mejora notable de la sintomatología demostrada (buenos resultados si se hace bien y bajo supervisión de un nutri/TSD con formación específica)
-Existen bastantes recursos para pacientes (recetas, Apps, cuentas de RRSS…)
– Restricción dietética prolongada
– Mayor riesgo de detonar, mantener o exacerbar un TCA/relación disfuncional con la comida
-Riesgo de deficiencias nutricionales (y energéticas) con el tiempo
-Difícil de seguir (se compromete la adherencia)
-Requiere asesoramiento de un nutri/TSD
SCD-En algunas personas con SII podría mejorar sintomatología
-No hay restricción de cantidades en los alimentos permitidos.
– Probablemente sea la más complicada de seguir
-Riesgo de detonar, mantener o exacerbar un TCA/relación disfuncional con la comida
-Poca información sobre mecanismo de acción y efectividad en pacientes con SII
-Requiere asesoramiento de un nutri/TSD
Dieta de eliminación-No se eliminan (o no se deberían) muchos alimentos de golpe, si no de 1 en 1 hasta que la sintomatología mejore.
– Es un poco «matar moscas a cañonazos», es decir, se pone el foco en el alimento, en lugar de ponerlo en moléculas (de los alimentos que sientan mal, ¿tienen algo en común?).
-Riesgo de restricción excesiva y acabar con deficiencias nutricionales, además de riesgo de detonar o desarrollar un TCA/mala relación con la comida.

¿Y entonces, qué?

Como podéis comprobar todo tiene sus pros y sus contras. Sin embargo, aquí me voy a mojar un poco, pero ojo, que lo que digo ahora es bajo mi punto de vista en base a lo que me he formado y experiencias (tanto propias como de compañeras/os de gremio):

  • Probablemente la opción que en la gran mayoría de casos dejaríamos de lado como tratamiento dietético de SII sería la dieta de eliminación. A nivel clínico no resulta del todo útil identificar alimentos que de forma aislada provoquen síntomas. Lo que queremos saber es el compuesto que sienta mal (y qué alimentos tienen en común ese compuesto, por qué sienta mal…). Además, el hecho de que se vea como algo «fácil» (en el sentido de que mucha gente piensa «ah, pues dejo de comer lo que me sienta mal y ya está») hace que muchas personas no pidan ayuda a un nutri/TSD y empiecen a restringir alimentos como si no hubiese un mañana por su cuenta.
  • La SCD no es mala opción como tratamiento dietético de SII, pero es aún más complicada que la dieta baja en FODMAPs, además de que no tenemos tanta evidencia de su efecto en SII como en el caso de la baja en FODMAPs. Además, si analizamos los alimentos que permite o restringe, no deja de ser algo similar a la dieta bajo en FODMAPs: es una dieta baja en fructooligosacáridos, galactanos y lactosa, además de empezar siendo baja en fibra y grasa (fácil digestión).
  • Quizás las opciones a barajar en la mayoría de los casos se encuentren entre la dieta NICE y la dieta baja en FODMAPs. Dependerá totalmente del paciente. Además, especialmente en el caso de la dieta baja en FODMAPs, sería interesante considerar que si hay pacientes que solo tienen problemas con 1 o 2 FODMAPs, ¿por qué le quitamos el resto?. De aquí la importancia de identificar compuestos, no alimentos.

Conclusiones

Quizás me gustaría que os llevaseis algunos mensajes cortitos de toda esta chapa que os acabo de dar:

  • El tratamiento dietético de SII debe ser conducido por un nutri/TSD formado específicamente.
  • Es importante procurar no hacer demasiadas restricciones alimentarias y, en el caso de realizarlas, que se realicen durante el menor tiempo posible. No restringir más de lo estrictamente necesario.
  • Evitar los registros de alimentos y síntomas si hay hipervigilancia o si hay estrés, ansiedad, etc.
  • Es importante que el tratamiento se adapte a la persona y no hacer encajar a toda costa el tratamiento dietético en la persona sí o sí.
  • Debemos asumir que habrá casos en los que el tratamiento dietético puede no funcionar (o no como esperábamos que lo hiciera).
  • Los cambios se hacen poco a poco, y tienen que ser viables. Dependiendo de cómo sea la alimentación de partida, igual con consejos dietéticos sencillos ya es suficiente para lograr una mejoría notable, sin necesidad de meterse de lleno en una dieta baja en FODMAPs o una SCD.

Y ya estaría…

¿Qué os ha parecido? ¿Conocíais todas estas dietoterapias para el tratamiento dietético de SII?. Si tenéis cualquier duda o consulta no dudéis en poneros en contacto conmigo o dejar por aquí comentarios, y os leeré y responderé encantada.

Os veré en breves por aquí (no prometo fechas porque estoy a 1000 cosas, pero prometo publicar relativamente pronto). Hasta entonces, feliz segunda semana de 2024.

¡Un abrazo desde el otro lado de la pantalla!!♥

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