Síndrome de Intestino Irritable (parte III)

¡Hola coquitos!♥ La verdad es que tengo que confesaros que la semana pasada me precipité diciendo que ese post era pesadete, porque realmente el más denso será este, pero prometo hacerlo lo más ameno posible☺︎ Así que…, nada más y nada menos, hoy vamos a hablar de tratamiento del síndrome de intestino irritable (SII), aunque nos vamos a centrar en el tratamiento dietético.

Como era de esperar en una condición que es multifactorial y en la que se ven implicados tantos mecanismos patofisiológicos, que el tratamiento no iba a ser ni mucho menos sota, caballo y rey. De hecho, el manejo clínico de SII (y de una gran parte de patologías) se parece más bien a un ascensor, donde comenzaremos por la primera línea de tratamiento (planta más baja del edificio) e iremos aumentando la «complejidad» o intensidad del tratamiento si la primera línea no funciona (iremos subiendo plantas de ese edificio).

Ahora bien, me veo en la obligación de hacer un pequeño disclaimer: ni este, ni ningún otro post aquí publicado, sustituye la consulta de cualquier profesional sanitario y, por lo tanto, sobra decir que no te debes ni autodiagnosticar nada por mucho que te sientas identificado/a con lo que está publicado aquí o en cualquier otro sitio en la red (blog, web, redes sociales…), ni tampoco inicies tratamientos por tu cuenta. SIEMPRE ponte en manos de un profesional sanitario debidamente titulado que esté actualizado: en el caso de tratamiento dietético, porfa acude a un dietista-nutricionista o a un técnico superior en dietética. Dicho esto, ¡vamos al lío!

¿Cómo se trata el síndrome de intestino irritable?

Podríamos dividir el tratamiento del SII en 4 áreas (por llamarlo de alguna manera):

  • Tratamiento farmacológico
  • Tratamiento dietético
  • Tratamiento psicológico
  • Otras medidas (p.ej. suplementación, ejercicio físico…)

A su vez, de cada una de esas áreas, podríamos decir que hay varias opciones: tratamientos farmacológicos y dietéticos de primera línea, segunda línea, etc., y en lo que respecta a tratamientos psicológicos, hay diversos enfoques que se han probado con más o menos éxito en pacientes con SII.

La elección de aplicar determinados tratamientos dependerá sobre todo del nivel de gravedad de los síntomas (¿cuánto afectan los síntomas a la calidad de vida de la persona con SII?), del tipo de SII y de la respuesta del paciente tras aplicar el tratamiento.

Por otro lado, también varían algunos aspectos dependiendo de la guía de práctica clínica que consultemos. Por ejemplo, en muchas guías clínicas consideran la terapia psicológica como último escalón de intervención, pero otras en cambio consideran que desde que se detectan ciertos factores psicológicos o comorbilidades psiquiátricas como depresión y ansiedad, se inicie la terapia psicológica.

A continuación vamos a desgranar poco a poco los siguientes escalones intentando aunar todas las recomendaciones vigentes hoy en día en la práctica clínica:

Elaboración propia♥

Primer piso: comunicación efectiva, consejo dietético sencillo y modificaciones del estilo de vida para pacientes con síndrome de intestino irritable

Comunicación efectiva y relación terapéutica

En primer lugar, resulta primordial que el profesional sanitario que atienda al paciente con SII lleve a cabo una comunicación efectiva, es decir:

  • Intentar transmitir la información sobre su patología y el tratamiento de manera clara para que el paciente lo comprenda
  • Escuchar dudas y necesidades del paciente
  • Tratar de empatizar con cómo se siente y sus expectativas respecto al tratamiento y transcurso de su SII.

De hecho, cuanto mejor sea la relación terapéutica, el paciente suele implicarse más y el pronóstico del trastorno mejora notablemente.

Primer nivel de tratamiento dietético

En cuanto al consejo dietético en SII de intestino irritable, se deben tener en cuenta varios aspectos:

  • Tipo de SII, ya que algunas pautas que puedan funcionar para SII-E quizás pueden tener el efecto contrario en SII-D (y viceversa).
  • Características individuales: ningún SII es igual a otro. La tolerancia oral será diferente en cada persona y el consejo dietético o la dietoterapia a escoger deberá adaptarse a esa persona 100%.
  • ¿Cómo es la dieta actual de esa persona?. No es viable plantear estrategias dietéticas complejas, por mucha evidencia que tengan detrás, si la persona no tiene ciertas bases de alimentación saludable asentadas, porque la adherencia al tratamiento se va a ver comprometida, por no hablar del estrés que le podemos generar a esa persona.
  • No sirve de nada seleccionar la mejor dietoterapia del mundo (spoiler: no existe; pero si existiese…), si al paciente le resulta im-po-si-ble de seguir. Sin adherencia no nos sirve de nada. Adaptar siempre la dietoterapia al paciente.

Dicho esto, aunque la dieta baja en FODMAPs ha mostrado ser efectiva en la mejoría de todos los síntomas de SII (estreñimiento, diarrea, mixto) y podría constituirse como primera línea de tratamiento dietético, algunos autores han observado que proporcionar a los pacientes un consejo dietético más sencillo y general para SII basado en la guía NICE (National Institute for Health and Care Excelence) tiene la misma eficacia que la dieta baja en FODMAPs, es menos restrictiva y además es más sencilla de seguir y controlar por pacientes y facultativos, respectivamente. En el post de la semana que viene hablaremos más en detalle de las diferentes estrategias dietéticas en SII.

Aspectos psicológicos

Dada la importancia que tiene el aspecto psicológico en el SII, se podría plantear al paciente la posibilidad de iniciar el tratamiento psicoterapéutico desde el momento del diagnóstico.

Varias terapias psicológicas y de cuerpo-mente para el dolor crónico han sido evaluadas en diferentes estudios y han demostrado ser efectivas para SII, como es el caso de la terapia cognitivo-conductual (TCC), la hipnosis y las intervenciones basadas en la práctica de la atención plena (mindfulness).

En este caso, me voy a permitir la licencia de detenerme un momento en las intervenciones basadas en la atención plena, ya que lo encuentro francamente interesante. Este tipo de intervenciones se basan en guiar a las personas para que noten su experiencia en el momento presente, incluidas las sensaciones físicas, los pensamientos y las emociones, siempre desde la curiosidad y sin juicios. Aunque todavía no se han estudiado bien qué aspectos en concreto de la práctica de atención plena se relacionan con resultados clínicos en concreto, todo parece apuntar a que la atención plena facilita una actitud de no reactividad ante la ansiedad que provoca a menudo la sintomatología del SII, reduciendo la experiencia de malestar asociada a los síntomas a través de un cambio en la evaluación de la amenaza (disminución de pensamientos catastrofistas).

Lo interesante de implementar el mindfulness es que podemos optar por intervenciones «protocolizadas», como es el caso de la terapia MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction, terapia de reducción del estrés basada en la atención plena), que es una de las que se ha probado en SII, o si no es un recurso del que podamos disponer, se podría tratar de animar al paciente a probar:

  • Meditaciones guiadas, aumentando el tiempo gradualmente.
  • Practicar técnicas de respiración/relajación (p.ej. respiración diafragmática, relajación progresiva de Jakobson…)
  • Realizar alguna actividad física que fomente la atención plena y un estado de relajación, como pueden ser el yoga y el Tai Chi.

Modificaciones estilo de vida

Por último, también sería interesante incorporar ejercicio físico adaptado al paciente (si no lo realiza), ya que aparte de los beneficios que aportan a toda la población, en el caso concreto de SII se ha observado que contribuye a mejorar la sintomatología. Además, en el caso concreto de SII-E, el ejercicio mejora el tiempo de tránsito intestinal y facilita la evacuación de gases. Ahora bien, también se ha observado que la actividad física en personas con SII es menor que en sujetos sanos. Por lo tanto se debe tener en cuenta el estado psicológico y físico de cada persona, y plantear objetivos asequibles y que las pautas de ejercicio estén adaptadas a la condición física de esa persona.

Segundo piso: necesitamos un empujoncito

Cuando todo lo anterior falla y no hay mejoría, lo siguiente a probar es incorporar algún fármaco para tratar el síntoma predominante.

Estreñimiento como síntoma predominante

En el caso de SII-E y que el síntoma predominante sea estreñimiento, si la incorporación de fibra soluble y buena hidratación en la dieta no ha provocado mejoría en el paciente, normalmente se opta por utilizar un laxante, que puede ser:

  • Laxante osmótico: lo que hacen es atraer o retener líquido en el intestino, y esto favorece la expulsión de las heces. De estos, los de referencia son los que contienen polietilglicol (PEG), p.ej. Casenlax, Casenglicol, Movicol…
  • Laxantes estimulantes: mejoran la secreción intestinal y la peristalsis (o dicho de otra manera, favorecen que las heces se puedan mover fácilmente y más rapidito por el intestino).

En general, cabe comentar que la utilización de laxantes en SII-E es complicada, ya que produce una mejoría del estreñimiento, pero respecto otros síntomas como el dolor y la distensión abdominal, o no los mejora, o bien los puede incrementar.

Diarrea como síntoma predominante

En el caso de SII-D y que el síntoma predominante sea la diarrea, se opta por colestiramina. Es un fármaco para la adsorción de sales biliares, las cuales estimulan el movimiento del intestino, por lo que su toma puede reducir la velocidad de tránsito intestinal. A pesar de que no hay mucha evidencia científica al respecto, sí tenemos suficiente evidencia de la alta prevalencia de malabsorción de ácidos biliares en SII-D, de modo que plantearlo como posible tratamiento es totalmente plausible.

Si la diarrea no mejora con la colestiramina, normalmente el próximo paso es probar la loperamida, que es un fármaco que enlentece el tránsito intestinal.

Dolor abdominal como síntoma predominante

Tanto en SII-E como en SII-D, la primera alternativa para el dolor abdominal es utilizar un espasmolítico. Los espasmolíticos reducen el dolor porque relajan la musculatura del intestino, reduciendo los espasmos que se producen.

Tercer piso: sacamos la artillería pesada

Recurrimos a subir a este nivel cuando no hemos tenido buenos resultados (o al menos, no suficientes) ni con las medidas higiénico-dietéticas ni tampoco con los tratamientos de primera línea.

Si el estreñimiento sigue siendo el síntoma predominante…

Si la fibra soluble, los laxantes osmóticos y estímulantes, y/o los espasmolíticos han fracasado, se opta por utilizar fármacos secretagogos, es decir, fármacos que estimulan que ciertas células secreten sustancias en concreto. En el caso de SII-E, el fármaco secretagogo de preferencia es la linaclotida. Éste fármaco lo que hace es estimular la secreción de carbonato y cloro hacia la luz intestinal, y ese aumento del contenido intestinal hace que se acelere el tránsito intestinal. Además, disminuye la sensibilidad visceral (es decir, disminuye el dolor).

Si la diarrea es el síntoma predominante…

Al igual que en SII-E, cuando en SII-D no se ha tenido éxito aplicando medidas higiénico-dietéticas, colestiramina, loperamida y/o espasmolíticos, se plantean varias opciones:

  • Rifaximina, sobretodo cuando hay distensión abdominal notable. Es un antibiótico que no se absorbe y en SII-D puede mejorar la distensión abdominal.
  • Fármacos antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3. Por explicarlo de forma algo bruta (sorry a lxs compañerxs que sois unos cracks en fisiología), se relacionan mayores niveles de serotonina en el intestino con tránsito intestinal acelerado (diarrea), de modo que los fármacos antagonistas de los receptores 5-HT3 impiden que la serotonina se una a esos receptores y no pueda ejercer su función. De este modo, contribuyen a disminuir la velocidad de tránsito intestinal.
  • Otras medidas: si no se ha probado dieta baja en FODMAPs, se le podría dar la oportunidad llegados a este punto. También podrían probarse algunas cepas de probióticos.

Si el dolor abdominal es el síntoma predominante…

Si los espasmolíticos no funcionan, se pasaría al tratamiento con antidepresivos. Y aquí es donde voy a hacer otra pausa. La prescripción de fármacos antidepresivos en SII se realiza a dosis inferiores a las que se pautan para tratar alteraciones psiquiátricas, y además se recurre a ellos siempre y cuando se hayan probado antes (sin éxito) medidas hiegiénico-dietéticas y los tratamientos farmacológicos de primera línea.

Ahora bien, no todos los antidepresivos son eficaces como tratamiento del SII. En el caso de SII-E los que han mostrado mayor eficacia son los ISRS (inhibidores de la recaptación de la serotonina), en concreto la fluoxetina, que ha demostrado disminuir el dolor y la distensión abdominal, así como también mejorar la consistencia de las heces. El resto de ISRS no resultan tan eficaces como la fluoxetina para SII-E.

Por otro lado, en el caso de SII-D, los antidepresivos tricíclicos (ADP) son los que han presentado mejores resultados (en términos de dolor y/o mejoría global de los síntomas del SII) que el placebo en diversos estudios.

Si no se mejora de ninguna forma, sería recomendable una derivación a una unidad del dolor para investigar el caso mejor.

Cuarto piso: a grandes problemas, grandes soluciones

Cuando nada funciona o no lo suficiente como para que haya una mejoría de calidad de vida notable para el paciente, las decisiones que se tomen en este punto dependen de muchos factores: tipo de SII, revisión del caso, situación del paciente, etc.

Si antes no se ha recurrido a terapia psicológica, en este punto sería lo más recomendable en muchos casos, independientemente del tipo de SII que se tenga.

En cuanto a SII-E, se podría recurrir a un estudio del estreñimiento. Por ejemplo, quizás sea el caso de una disinergia defecatoria, donde lo que ocurre es que los músculos de la pared abdominal y el suelo pélvico no se coordinan bien. Esto finalmente resulta en dificultades para evacuar las heces. Pero que no cunda el pánico, ya que se puede tratar.

En resumen…

«¡Qué follón!», como diría Juan Cuesta. La verdad es que después de leer esto, normal que tengas esa sensación. Con lo que me gustaría que te quedarás es con estas tres ideas:

  • Fundamental que haya un diagnóstico. Si no lo hay, cualquier medida que se tome será como matar moscas a cañonazos.
  • El trabajo interdisciplinar puede ser clave. En el caso de que el paciente acabe siendo atendido por un nutri/TSD y/o un profesional de la psicología, lo ideal sería que todos estuvieran en comunicación constante con el médico digestivo del paciente, para evitar incongruencias en el tratamiento y tratar de tener una visión más completa del paciente y de su situación. Obviamente esto sería lo ideal, pero no siempre es posible.
  • Ser paciente activo, pero no obsesivo. Como paciente, está bien conocer información como la que te ofrezco aquí para que conozcas tu patología y comprendas el por qué de ciertos tratamientos (aunque tu médico te lo explicará igualmente), pero a veces hay que marcarse un límite si te lleva a querer controlar factores que no puedes (ni debes) controlar y a estar en un estado de hipervigilancia que, como comentamos hace unas semanas, no te beneficia en absoluto si tienes SII.

Antes de despedirme…

Creo que este es el post que más tiempo me ha llevado. Entre el síndrome de la impostora, las dudas entre la cantidad de información que dar, etc., la verdad es que me he atascado muchas veces. Recordar que, si sois pacientes o simplemente lectores curiosos, este post es solo información. Y si sois profesionales sanitarios, quizás os sirva de punto de partida para indagar más en el SII. En tal caso, os recomiendo que consultéis las guías de práctica clínica de diferentes asociaciones de gastroenterología. A mí particularmente me ayudó mucho el Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre el síndrome de intestino irritable, de la AEG (Asociación Española de Gastroenterología), pero podéis consultar otras de libre acceso. Por ejemplo:

También si sois nutris/TSDs y os queréis formar en SII, o en patologías digestivas, os dejo por aquí algunos cursos que he realizado de otras compañeras nutris que para mis son referentes:

  • Curso online de patologías digestivas (de Nutridigestivas: Virginia Gómez y Ángela Moreno). También hay la segunda edición, que de momento ha sido presencial ☺︎ Super completo, con un libro de apuntes que es maravilla, y añaden un módulo de psicología impartido por Carlos Moratilla (de Movêre Psicología).
  • Curso de experto en digestivas (de Experto Nutrición: Isabel Pérez y Pablo Zumaquero). Super completo: veréis tracto digestivo alto, candidiasis, déficit de DAO, SIBO, SII, EII, celiaquía, etc. También hay tutorías mensuales a las que puedes enviar tus dudas.
  • Curso de SII y SIBO (Smart Pills de Experto Nutrición, impartido por Eli Gallego de Elikaeskola). Este formato de curso va más al grano sobre SII y SIBO. Super completo, sobre todo por las explicaciones de Eli y los materiales que se dan.

Y ya estaría…

Si queréis más información o que os pase artículos, no dudéis en preguntármelo. Y por supuesto, como siempre, cualquier duda/comentario/sugerencia sobre este tema, dejármelo en comentarios y lo miramos juntxs.

Gracias por leer, especialmente los post más densitos como este.

¡Un abrazo desde el otro lado de la pantalla!♥

P.D. Recuerda que este jueves tenemos una receta algo diferente (de hecho, no es una receta).

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